>






Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Pesel:

Adres zamieszkania:

Adres do korespondencji:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

Stan cywilny:

Liczba posiadanych dzieci:

Waga:

Wzrost:

Wykształcenie:

Zawód wyuczony:

Dodatkowe kwalifikacje, ukończone kursy:

Czy cierpi Pan/i na jakieś zdrowotne ograniczenia, alergie, chroniczne choroby, jeśli tak jakie?:

Czy pali Pan/i papierosy?:

Czy posiada Pan/i czynne prawo jazdy?:

Czy jest Pan/i gotowy/a jeździć samochodem w Niemczech?:

Kwalifikacje zawodowe:


Łączne doświadczenie w opiece w latach:

Doświadczenie w opiece zdobyte w :

Gdzie i jak długo uczył/a się Pan/i języka niemieckiego? [Lat

Znajomość języka niemieckiego:

Doświadczenie w opiece

Charakterystyka ostatnich trzech poodpiecznych, którymi Pan/i się opiekował/a.


Podopieczny 1

Imię:
Miejscowość:
Wiek:
Okres opieki: od Okres opieki: do

Schorzenia
Podopiecznego nr 1

Inne
Czynności wykonywane
u Podopiecznego nr 1

Inne:

Podopieczny 2

Imię:
Miejscowość:
Wiek:
Okres opieki: od Okres opieki: do

Schorzenia
Podopiecznego nr 2

Inne
Czynności wykonywane
u Podopiecznego nr 2

Inne:

Podopieczny 3

Imię:
Miejscowość:
Wiek:
Okres opieki: od Okres opieki: do

Schorzenia
Podopiecznego nr 3

Inne
Czynności wykonywane
u Podopiecznego nr 3

Inne:

Podopieczny 4

Imię:
Miejscowość:
Wiek:
Okres opieki: od Okres opieki: do

Schorzenia
Podopiecznego nr 4

Inne
Czynności wykonywane
u Podopiecznego nr 4

Inne:

Dodatkowe informacje

Czy jest Pani/Pan w stanie opiekować się jednocześnie dwiema osobami:

Preferowana płeć podopiecznego:

Jak długo może Pani/ Pan pracować?

Możliwy termin rozpoczęcia pracy:

Proszę krótko opisać swoje zainteresowania: